2009年9月9日星期三

医改问题

这里真的只是些问题,我没有答案。几个月来被各大报刊及博客上关于美国医改的争论吵得有点头昏,于是在头脑里整理了我以为任一论者都不得回避的几个问题。大致如下:

  1. 资源如何分配
  2. 首先,需要分配多少资源在医疗而不是其它消费或投资项目上?美国人超高的医疗开支已为人诟病很久。其次,同样是医疗资源,在不同年龄段的人群中如何分配?或者,如果你不喜欢这个很容易嗅出“致命的自负”意味,同时有点冷酷的问题,可以把它换作:一个人在他/她的一生中应如何权衡和安排医疗支出?这不只是拿几万甚至几十万块钱多维持最后几个月生命是否值得的伦理问题,还要考虑到的是,年轻时的预防及健康方面的其它少量投入比前者能更有效地提高健康水平,增加预期寿命等指标。而在这一问题上,很多人——可能大多数人——往往是盲目的。熬夜、极少锻炼、常喝咖啡和碳酸饮料、不吃早饭之类的事情有多少人没干过?而这体现在医疗资源的分配上,就是王绍光等人指出过,却很少有人注意到的预防还是治疗的选择。既然个人可能是盲目的,那么很自然,是否以及如何引入政府等组织就值得讨论。显然没有人会主张强制所有人早睡早起,禁烟禁酒。但中国已经推行的,在城市中建设更多公共的运动场地,就是个不错的选项。若是将来政府规定用人单位为40岁以上员工提供年度身体检查并为此提供补贴,只要机制设计得当,那也不算过分。

  3. 医疗如何保险
  4. 在保险问题上,可以区分两种疾病,虽然它们的边界并不清晰。一是感冒等几乎人人都会得,甚至不只一次地得上的常见小病。如果每个人患病的概率和医疗费用都差不多,换句话说,即使没有保险,人们在常见病上的花费也相差不大,那么要求保险全民覆盖,要么是每个人与之前相比省不了多少钱,这就纯属无聊之举;要么政府参与,为穷人减免费用,这就是变相的转移支付。另一种是较少人会患的重大疾病。这才符合保险的原意:分担风险。这样的话问题就无非是保险中典型的逆向选择,保险公司自会打理。(道德风险不需过多担心,没多少人愿意拿自己身体玩这个。)各种医改方案中,转移支付和分担风险都很可能在同一保险项目中出现。但二者性质迥异,不将它们分清,无助于问题的讨论。

  5. 全民医保能否减少成本
  6. 这即是说,奥巴马鼓吹的医保全面覆盖和公共选项(Public Option)能否使得医疗产业出现规模经济,从而降低人均医疗支出水平。如果做不到这一点,或者做得不够,公营事业的拖沓低效迟早会让美国的医疗系统陷入无以为继的地步。

以上,想得不全,写得也很乱,遂草草收尾。毕竟不是干这个的。诸位多包涵。

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